L’errore è pervasivo nelle attività umane ed è tale solo perché l’uomo è fallibile dato che non c’è, purtroppo, immunità di alcun genere: tuttavia va considerato che un conto è l’errore della medicina e un altro conto è l’errore del medico o dell’operatore sanitario. In una gradazione, purtroppo a svantaggio del malato, che prevede l’inadeguato, l’insufficiente e il lesivo c’è posto anche per l’errore “tollerabile” quando il gap tra l’effetto realizzato e l’esito che era atteso, sia pure non pienamente soddisfacente, non compromette il risultato e la funzionalità.

Tuttavia, l’attenzione alla seconda vittima dell’errore – medico od operatore sanitario – vuole un preciso, attento e professionale supporto collettivo per chi ha sbagliato perché non bisogna confondere l’errore con l’errante e perché nella professione, che è primariamente un’attività d’aiuto, si è tutti custodi l’uno dell’altro. È questa una questione di etica personale, di etica della professione e di etica del collettivo di lavoro, ma anche di cause latenti nascoste nel sistema che fungono da cause remote che lo permettono, una questione di scienza del management che, applicata in sanità, vuole costruire un ambiente di lavoro sostenibile per la sicurezza e per il benessere di tutti.