Dietro ogni singolo professionista che sbaglia, si nasconde un errore di sistema che va ricercato e analizzato per impedirne la replicazione a opera di altri professionisti. Perché a ben guardare, la sicurezza non può essere concepita come l’altra faccia dell’errore o come qualcosa che viene a ritroso dell’errore; è l’errore che dovrebbe essere l’altra faccia della sicurezza, almeno in un sistema davvero centrato sul benessere di tutte le persone esposte alle conseguenze di un evento avverso o di un incidente.